بررسی كفايت دياليز بيماران همو دياليزی

چكيده

زمينه وهدف: چندین دهه است که از همودياليز به عنوان درمان جايگزين در مبتلايان به نارسايي انتهايي كليه استفاده مي شود، اما هنوز به اين سوال كه يك بيمار اورميك به چه مقدار همودياليز نيازمند است پاسخ داده نشده است. روش هاي متعددي براي بررسي ميزان نياز و كفايت همودياليز وجود دارد. يكي از اين روش ها، بررسي و محاسبه KT/V بيماران همودياليزي است. اين مطالعه با هدف تعيين كفايت همودياليز بيماران همودياليزي انجام گرديده است.

روش كار: در اين مطالعه توصيفي همه بيماراني كه در مركز دياليز شهر اردبيل طي سال 1381 دياليز شدند مورد بررسي قرارگرفتند. از كليه بيماران قبل و بعد از انجام همودياليز نمونه خون تهيه و ميزان اوره و هموگلوبين اندازه گيري شد. براي بررسي كفايت دياليز از روشKT/V استفاده گرديد. در تجزيه و تحليل اطلاعات از نرم افزار SPSS و آمار توصيفي (ميانگين، انحراف معيار) و استنباطي ( مجذور كاي)  استفاده گرديد.

يافته ها: نتايج نشان داد KT/V  90 %  بيماران همودياليزي  زير 2/1 بود. 3/54 % بيماران سه بار در هفته دياليز مي شدند. ميانگين طول مدت دياليز نمونه ها 63/1 ± 4/2 سال و ميانگين هموگلوبين آنان 69/27±1/8 گرم در دسي ليتر بود، همچنين بين كفايت دياليز و نوع دستگاه رابطه آماري معني داري وجود نداشت.

نتيجه گيري: با معيارKT/V  ميزان بسيار زيادي (90%) از بيماران اين مركز دياليز ناكافي داشتند. اميد است نتايج حاصل از اين تحقيق در جهت بهبود وضعيت همودياليز بيماران در اين مركز مورد استفاده قرارگيرد.

واژه هاي كليدي: نارسايي مزمن كليه، همودياليز، كفايت دياليز

مقدمه

مرحله  انتهايي  بيماري  كليوي  ESRD)[1] )مرحله اي است كه طي آن كليه ها قادر به برقراري اعمال متابوليك وحفظ تعادل مايعات و الكتروليت ها نبوده و به وضيعت خطرناك وكشنده اي به نام اورمي ختم مي شود[1]. افراد مبتلا به نارسايي مزمن كليوي درابتدا تحت درمان محافظتي قرارمي گيرند ولي سرانجام نياز به همودياليز پيدا مي كنند [2] لذا امروزه انجام همودياليز فقط يك عمل معمول كه بيماران با برنامه اي مشخص براي ماه ها وسال ها دياليز شوند تلقي نمي گردد بلكه به صورت يك فرايند فعال و با توجه به شرايط بيمار در هر جلسه، طول مدت دياليز، نوع صافي، سرعت جريان خون و... تغيير مي يابد. در خيلي از مراكز دياليز كشور ايران بيماران براي سال ها هفته اي دو و يا سه بار وحتي يكبار با زمان مشخص بدون هيچ تغييري دياليز مي شوند مگر اينكه مشكل حادي نظير هيپركالمي، پريكارديت وغيره پيدا كنند. در صورتيكه با انجام يك دياليز صحيح وفعال مي توان از بسياري عوارض پيشگيري كرد و با جلوگيري از بستري هاي مكرر ضمن صرفه جويي در هزينه درماني كشور كيفيت زندگي بهتري را براي اين بيماران فراهم كرد    [3].

امروزه بيش از 200 هزار نفر مبتلا به نارسايي مزمن كليه در آمريكا و بيش از يك ميليون نفر در جهان از طريق دياليز به حيات خود ادامه مي دهند [4]. با توجه به امكانات و تخت هاي دياليز موجود در سطح كشور و نياز روز افزون ضروري است كه با دخالت هاي درماني  ميزان دياليز بيماران در حد لازم و كافي حفظ شود. براي دسترسي به اين سطح از ارايه خدمات توجه به كفايت دياليز درمراكز دياليز بسيار مهم بوده و از اين جهت مطالعات متعددي در آن خصوص انجام گرفته است. از معروفترين آنها به مطالعه NCDS [2] مي توان اشاره نمود كه طبق نتايج آن هر چه كفايت دياليز بهتر باشد عوارض اورمي بردستگاه هاي مختلف بدن و نيز مرگ و مير بيماران كاهش مي يابد [5] همچنین مطالعات متعددی یک رابطه قوی بین میزان دیالیز و نتایج کلینیکی نشان داده اند[6]. مفيد ترين و رايج ترين روش هاي بررسي كفايت دياليز استفاده از كينتيك اوره است. براساس مطالعات مختلف مشاهد گرديده است كه بقاي بيماران به ميزان KT/V [3] ارتباط داشته و كساني كه KT/V زير يك داشته باشند از مرگ و مير بيشتري برخوردارند[7]. اين  مطالعه توصيفي با هدف ارزيابي كفايت همودياليز در بيماران همودياليزي مركز  همودياليز اردبيل انجام شده است.

مواد و روش ها

‌اين مطالعه يك مطالعه توصيفي ـ تحليلي است که با هدف تعیین کفایت و طول مدت دیالیز و همچنین تعیین وضعیت هموگلوبین، هماتوکریت و رابطه کفایت دیالیز با نوع دستگاه انجام شده است. جامعه پژوهش شامل كليه بيماران تحت درمان با همودياليز در مركز آموزشي ـ درماني بوعلي طي سال 1381 كه تمايل به شركت در پژوهش داشتند و شامل 70 نفر بود.

 ابتدا متغیرهای سن، جنس، قد، شغل، تحصیلات، وضعیت تاهل، طول مدت دیالیز، تعداد دفعات دیالیز در هفته، وزن قبل از دیالیز براي هر بيمار با مصاحبه  تكميل گرديد. قبل و بعد از همودياليز وزن بیمار کنترل و مقدار 5 سي سي خون تهيه  و ميزان اوره و هموگلوبين اندازه گيري گرديد. سپس کفایت دیالیز هر بیمار با استفاده از فرمولKT/V محاسبه گردید.

در اين روش كه تحت عنوان Urea Kinetic Modeling  نام گذاري شده است با استفاده از متغير هاي جنس، وزن، قد، نوع صافي مورد استفاده، سرعت جريان خون، سرعت جريان مايع دياليز، نمونه سرمي اوره قبل از دياليز، نمونه سرمي اوره بعد از دياليز (نمونه ای که ظرف يك دقيقه پس از كاهش سرعت جريان خون تا 50  ميلي ليتر در دقيقه ازخون برگشتي از بدن بيمار)گرفته شد.

ترمورشوزین [4] و همکاران نیز KT/V  را که درآن K کلیرانس اوره صافی مورد استفاده،T  مدت زمان دیالیز و V حجم توزیع اوره یا همان حجم توزیع آب می باشد جهت تعیین کفایت دیالیز مطرح نموده وKT/V مساوی 2/1 را معیار کفایت معرفی نموده اند [8].

زماندياليز به دقيقه × كليرانس تصحيح شده صافي مورد استفاده

حجممايعات بدن كه اوره در آن منتشر ميشود

حاصل نهايي اين كسر تعيين كننده كفايت دياليز است و مقدار قابل قبول آن درسطح جهاني امروزه بين          4/1-05/1 براي هرجلسه است، ولي اينكه در عمل تا چه مقدار دياليز با اين كيفيت انجام شده براي ما نامشخص است چرا كه هركدام از متغير هاي كسر فوق در حين اعمال دياليز مي تواند تغيير پيدا كند، براي مثال تغييرسرعت جريان خون مي تواندكليرانس صافي راكم يا زياد كند، بنابراين با توجه به نتايج اوره قبل و بعد از دياليز KT/V اعمال شده واقعي با استفاده از فرمول زير محاسبه گرديد:

   ×3/3-2/2=     وزن قبل دياليز _وزن بعد دياليز       

-03/0-  اوره بعد دياليز

وزن بعد دياليز                  اوره قبل دياليز

در اين بررسي 2/KT/V>1 در بیمارانی که سه بار در هفته و8/1 < KT/V در بیمارانی که دو بار در هفته دیالیز می شدند، كفايت مناسب در نظر گفته شد. اطلاعات جمع آوري شده از بيماران با استفاده از نرم افزار SPSS مورد تجزيه وتحليل قرار گرفت و در تجزيه و تحليل داده ها از آمار توصيفي (توزيع فراواني) و استنباطي ( مجذور كاي) استفاده گرديد.

يافته ها

از 70 بيمار مورد بررسي 9/52% بيماران مونث بودند و بيشترين تعداد بيماران (4/34%) بين سنين 70-61 سال و ميانگين سني آنان 83/14 ± 3/54 سال بود. 3/24% بيماران بيكار و 4/71% ‌بيسواد بودند. 3/74% بيماران اظهار داشتند كه در آمد كمتر از 000/500 ريال دارند.

6/88 % بيماران متاهل و 1/87% از صافي نوع R5 و 9/52% سه بار در هفته دياليز مي شدند. ميانگين دياليز در هفته 56/0 ± 54/2 بود. 40% بيماران كمتر از يكسال دياليز مي شدند. ميانگين  وزن بيماران قبل و بعد از دياليز به ترتيب 03/14± 4/56 و 16/13 ±09/54 كيلوگرم بود. 4/41% بيماران با دستگاه هاسپال دياليز مي شدند و حداقل فاصله سوزن ها چهار و حداكثر 25 سانتي متر بود. حداقل و حداكثر اوره قبل از دياليز به ترتيب 47 و 218 ميلي گرم در دسي ليتر با ميانگين 41/35 ±35/126 و حداقل و حداكثر اوره بعد از دياليز به ترتيب 10 و 147 با ميانگين 15/28 28 ±/64 بود و اين تفاوت از نظر آماري  معني دار بود (001/p<0).

يافته ها نشان داد حداقل و حداكثرKT/V  به ترتيب 07/0 و 83/1 با ميانگين 39/0  ± 68/0 بود و فقط در 10% ‌بيماران كفايت دياليز بالاي 2/1 مشاهده گرديد.

در خصوص تعيين طول مدت دياليز يافته ها نشان داد كه40% بيماران به مدت يك سال تحت درمان با دياليز بودند و ميانگين طول مدت شروع دياليز        63/4 ±1/2 سال بود (جدول شماره 1).

جدول 1.  توزيع فراواني واحدهاي مورد پژوهش بر حسب طول مدت  درمان با دياليز

فراواني

مدت دياليز           تعداد      درصد

كمتراز يكسال       28        40

2 سال    18        7/25

3 سال    7          10

4 سال    4          7/5

5 سال وبيشتر      13        6/18

جمع       70        100

حداقل و حداكثر هموگلوبين به ترتيب 3/4 و 2/12 گرم در دسي ليتر و ميانگين آن 69/1 ±27/8 بود، همچنين حداقل و حداكثر هماتوكريت بيماران مورد بررسي به ترتيب 10/14 و10/39 درصد با ميانگين 33/5 ± 02/27 درصد بود و 7/45% ‌هموگلوبين كمتر از 8 گرم در دسي ليتر داشتند. در ارتباط با تعيين رابطه كفايت دياليز با دستگاه هاي دياليز نتايج نشان داد كه اين ارتباط از لحاظ آماري معني دار نبود ( جدول 2).

جدول 2. توزيع فراواني واحدهاي پژوهش بر حسب كفايت دياليز و نوع دستگاه

كيفيت دياليز

نوع دستگاه         كافي      ناكافي    جمع

            تعداد      درصد    تعداد      درصد    تعداد      درصد

هاسپال   3          3/10     26        7/89     29        100

كوب      1          3/5       18        7/94     19        100

گامبرو   0          0          3          100      3          100

فرزينوس            3          8/15     16        2/84     19        100

جمع       7          10        63        90        70        100

بحث

در مطالعاتي كه تاكنون پيرامون كفايت دياليز انجام گرفته است  مقدار استاندارد KT/V در بيماراني كه در هفته 2 بار دياليز مي شوند 8/1 و در آنهايي كه سه باردر هفته دياليز مي شود 2/1 تعيين شده است، كه با ارقام كمتر از اين حد عوارض اورمي افزايش مي يابد و در واقع به بيان دقيق تر، عوارض و ميزان بستري شدن در بيمارستان، در كساني كه KT/V كمتر از 8/0 دارند بيشتر از كساني است كه KT/V بين 8/0 تا 4/1 دارند [9].  9/52% بیماران زن و میانگین سنی بیماران 8/14 ±3/54 سال بود. در مطالعه ترمورشوزین وهمکاران 4/57% نمونه ها زن و بقيه  مرد بودند [8] در مطالعه تازیکی وهمكاران كه با هدف تعیین کفایت دیالیز در شهرستان ساری بر روی 50 بیمار دیالیزی انجام شد متوسط سنی بیماران 16±50  سال و مدت متوسط دیالیز 22±3/30 ماه بود [10].

 نتايج اين تحقيق نشان داد كه 10% از بيماران همودياليزي، دياليز كافي داشتند (2/1 KT/V >  ) و ميانگين KT/V 39/0  ±68/0 بود. این رقم در آمریکا 25/0± 03/1 و در تهران 26/±9/0 گزارش شده است. 90 % بیماران KT/V زیر 2/1 داشتند که این میزان در آمریکا 50 % ودر تهران 64 % گزارش شده است [10].

 اين نتيجه بسيار كمتر از ارقامي است كه لسان پزشكي وهمكاران دريك بررسي در سال 1377در شهر كاشان بدست آورده اند [5]. در مطالعه سند گل كه با هدف تعيين كفايت دياليزي برروي بيماران مركزهمودياليز شهرزاهدان انجام گرفت اعداد KT/V دركل بيماران بين 42/0 تا 8/1 متغير بود و از 20بيمار مورد مطالعه سه نفر KT/V بيشتر از2/1 داشتند [11].

این بررسی نشان داد که در اکثر بیماران مرکز دیالیز اردبیل همانند مراکز دیگر کفایت دیالیز کافی نیست به نظر می رسد علت اصلی عدم کفایت،  تجویز ناکافی، کمبود صافی مناسب وکمبود دستگاه می باشد. گوچ [5] و همکاران در مطالعه خود نشان دادند که با افزایش کفایت دیالیز مرگ و مير بیماران همودیالیزی کاهش يافت [12].   

از70بيمارهمودياليزي 3/54% (38 نفر) تعدادجلسات دياليزشان سه بار در هفته بود نتايج حاصل نشان دادكه در كساني كه دو بار در هفته دياليزمي شدند فقط      1/16% KT/V بالاتراز2/1داشتند و درگروهی که سه بار در هفته دياليزمي شدند7/94% و درگروه دوبار دياليز در هفته 9/83% دياليزناكافي داشته اند كه با نتايج مطالعه شهبازيان وهمكاران همخواني دارد [13] البته برطبق مطالعات اوليه انجام دياليز3 باردرهفته با KT/V بالاي 9/0 بعنوان يك فراسنج كفايت معرفي مي گردد   [14].

همانگونه که مشخص است ارقام KT/V در بیماران این مرکز تفاوت زیادی با مقادیر استاندارد دارد. میانگین این معیار بطور معنی داری کمتر از استاندارد است (001/p<0 ) و این هشداری است تا در یک بررسی دقیق و همه جانبه علل عدم کفایت مشخص شوند. KT/V تغییرات ازت اوره خون را در یک جلسه نشان می دهد و بنظر نمی رسد که وضعیت تغذیه بیماران روی این معیار تاثیر عمده ای داشته باشد [15].

همچنين يافته هاي اين تحقيق نشان  داد كه40% بيماران به مدت يك سال تحت درمان با همودياليز با ميانگين 63/± 14/2 سال قرارداشتند. تحقيق لئون [6] و همكاران نشان داد طول عمرمتوسط براي بيماراني كه دياليزشان رادرسن 40 سالگي آغازكرده بودند،3/9 سال وبراي بيماراني كه درسن 59 سالگي شروع به دياليز نموده اند  4/3 سال بود [14].

يافته ها نشان دادكه 7/45%بيماران دچاركم خوني با هموگلوبين كمتر از هشت گرم دردسي ليتر بودند. مطالعه بصيري كه با هدف تعيين ذخاير آهن بيماران تحت همودياليز دربيمارستان اخوان كاشان انجام شد نشان داد كه 5/69% بيماران دچار كم خوني بودند كه از اين تعداد 8/84% هموگلوبين زير نه گرم در دسي ليتر و 2/15% هموگلوبين 9 تا 12گرم دردسي ليترداشتند [9].

درمجموع نتايج نشان داد با معيار KT/V درصد بسيار زيادي (90%) از بيماران در اين مركز دياليز ناكافي دارند. با توجه به نتایج فوق و هزینه هنگفت دیالیز توصیه می شود در مطالعه دیگری علل عدم کفایت مثل سرعت پمپ های خون، کم بودن سطح موثر صافی، کم بودن زمان واقعی دیالیز، گردش مجدد خون افزایش یافته و در نهايت نوع صافی و همچنین سطح آموزش پرسنل بررسی گردد. با توجه به اینکه ماهانه از بیماران این مرکز نمونه خون برای انجام آزمایشات معمول بخش دیالیز تهیه می شود پیشنهاد می گردد که کفایت دیالیز با استفاده از فرمول KT/V  محاسبه شود.

تشكر و قدرداني

اين طرح تحقيقاتي با هزينه دانشگاه علوم پزشكي اردبيل انجام شده است، بدينوسيله از معاونت محترم پژوهشي دانشگاه و همكاران ايشان در شوراي پژوهشي قدرداني مي گردد، همچنين از پرسنل محترم مركز همودياليز اردبيل تشكر بعمل مي آيد.

 منابع

1-هريسون ننسلي راندولف. اصول طب داخلي هاريسون، ترجمه اسفند بد محسن، علي ياري فرشيد. تهران: انتشارات سماط،‌ چاپ اول، پاييز 1378، صفحات 123 تا 125.

2-Vipond-C M. Intervention strategies for improve restriction compliance in chronic hemodialysis patient. Dialysis and transplantation. 1991 Apr; 20(40): 166-8.

3- افشار رضا. كفايت دياليز، همايش بازآموزي پرستاران بخش هاي دياليز، وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشكي،  تيرماه 1377، صفحات 62 تا77.

4- Hakim RM, Depner TA, Parker TF. Adequacy of hemodialysis. Am J Kidney Dis.  1992 Aug; 20(2): 106-23.

5- لسان پزشكي محبوب، متني سيد محمد، تقدس محسن، موسوي غلامعباس. كفايت دياليز در بيماران همودياليزي شهرستان كاشان، فصل نامه علمي فيض كاشان، 1380، شماره 27، بهار 1380، صفحات 84 تا86.

6-Leonard  M, Stablein DM, Ho M, Jabs K,  Harold F. Racial and center differences in hemodialysis adequecy in children treated at pediatric centers. Am Society Nephrol. 2004; 15(11): 2923-32.                                                   

7- قدس احد. كفايت دياليز، خلاصه سخنراني هاي ارايه شده در اولين همايش بازآموزي دياليزكشور، مرداد 1377، صفحه 83.

8-Termorshuizen F, Dekker FW, Jeanntte G, Korevaar JC, Boeschote E. Relative contribution of residual renal function and different measures of adequacy to survival in hemodialysis patient. Am Soat Nephrol. 2004; 15(4): 1061-70.          

9- بصيري پيروز. بررسي ميزان ذخاير آهن در بيماران مبتلا به نارسايي مزمن كليه تحت همودياليز مزمن مراجعه كننده به مركز دياليز بيمارستان اخوان كاشان، پايان نامه دكتراي عمومي،‌ دانشگاه علوم پزشكي كاشان، ‌سال 1376.

10-تازیکی ام البنین، کاشی زهرا. تعیین کفایت دیالیز در بیماران بخش دیالیز بیمارستان حضرت فاطمه الزهرا (س) شهرستان ساری سال 1379، نامه دانشگاه مجله علمی- پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مازندران، 1383، سال سیزدهم، شماره 41،  صفحات 40 تا 46.

11- سندگل هوشنگ. بررسي كفايت دياليز در بيماران همودياليز بيمارستان خاتم الانبياء زاهدان، همايش سراسري نارسايي كليه ومراقبت هاي پرستاري اسفند 1380، صفحه 58..

12-Gotch FA, Levin NW, Port FK, Wolf FA,  Uehlinger DE. Clinical outcome relative to the dose of dialysis is not what you think: The Faiiacy of the mean. Am J Kidney Dis. 1997; 30: 1-15.

13- شهبازيان حشمت ا...، پورويس زهره. بررسي كفايت همودياليز مزمن در مبتلايان به نارسايي پاياني كليه مراجعه كننده به بيمارستان سيناي اهواز در سال 1387،مجله علمي پزشكي اهواز، شهريور 1381، شماره 33، صفحات 20 تا 25.

14-Leon JB, Sehgal AR. Zdentifying patints at risk for hemodialysis underprescription. Am J Nephrol. 2001 May- Jun; 21(3): 200-7.

15- Goldstein MB, Yindal  KK, Levin A, Stinebaugh BJ.The adequacy of hemodialysis. In: